Il-Forza tad-Difiża tan-New Zealand (NZDF), li tħaddan il-fergħat kollha tas-servizzi armati tal-pajjiż, ġiet immultata wara l-mewt ta’ għaddasa tar-Royal New Zealand Navy waqt li kien qed isir rebreather. taħriġ eżerċizzji.

Il-multa kienet tammonta għal $288,000 (madwar £147,000), inqas minn ħamsa tal-massimu li seta' jiġi impost. Il-korp tas-saħħa u s-sigurtà Worksafe ressqet akkużi kontra l-NZDF ta’ nuqqas li tiġi żgurata s-sigurtà tal-impjegati, u esponiet sitt baħrin għal riskju ta’ mewt jew korriment serju.

Proċedimenti fil-Qorti Distrettwali ta’ Auckland fis-16 ta’ Ottubru u f’qorti ta’ inkjesta preċedenti ġew irrappurtati mill-akbar websajt tal-midja ta’ New Zealand Stuff.

L-għaddas Able Zachary Yarwood, ta' 23 sena, miet fil-25 ta' Marzu, 2019, wara inċident fil-Bażi Navali ta' Devonport f'Auckland. Huwa kien qed jieħu sehem f'għaddasa bil-lejl ma' ħames għaddasa apprendisti oħra fi tmiem l-ewwel jum ta' "Endurance Week" - ir-raba' minn kors ta' 18-il ġimgħa.

Il-ġurnata kienet bdiet b’ġirja ta’ erba’ mili segwita minn għawma b’kumpass baxx ta’ 180 minuta fuq l-ossiġnu. L-apprendisti minn hekk wettqu adsa nitrox aktar profonda, u l-għadsa fatali, tfittxija snag-line f'qiegħ il-baħar f'6m, għal darb'oħra maħsuba biex titwettaq fuq nitrox, bdew fil-bażi fit-8pm.

L-għaddasa kienu qed jużaw rebreathers Dräger LAR7000 immuntati fuq quddiem, li jgħaqqdu l-ossiġnu b’ċirkwit magħluq u l-għadis tan-nitrox b’ċirkwit semi-magħluq u jippermettu li jaqilbu bejn iż-żewġ modi waqt adsa.

Yarwood kien f'wieħed minn żewġ gruppi ta 'tliet għaddasa. L-apprendisti sħabu ġew assigurati madwar 30m 'il bogħod minn xulxin fuq linja gwida waqt li hu mexa bejniethom mingħajr sigurtà, u jżomm il-linja ta' l-irbit.

L-SMBs individwali tal-għaddasa kollha kellhom jiġu mmonitorjati minn żewġ attendenti, iżda kienu assenti. Kienu preżenti biss superviżur tal-għads, bugħaddas standby u medic, u f'ħin minnhom l-għaddas standby kien tħalla jmur jagħmel it-tè. La hu u lanqas is-superviżur ma kellhom il-kwalifiki kollha meħtieġa għall-għadis bil-gass imħallat jew għall-istruzzjoni.

Wara 88 minuta seħħ tħabbil SMB mal-grupp l-ieħor, u s-superviżur idderieġa lill-għaddasa kollha lejn il-wiċċ. Hu u l-għaddas standby kienu qed jassistu lill-ewwel grupp meta nnutaw li għaddas wieħed biss mill-grupp ta’ Yarwood kien ħareġ, u kien qed jindika problema.

Yarwood kien instab ma kienx iwieġeb f'qiegħ il-baħar, wara li possibbilment kien f'dak l-istat għal daqs 15-il minuta. Huwa tressaq għall-wiċċ għall-ħabta tad-9.45pm u, waqt li kien imħabbbil fil-linji, kien irriżulta diffiċli biex jirkuprah fuq id-dgħajsa tas-sigurtà u l-pontun.

Kien hemm dewmien biex tikkuntattja lis-servizzi tal-emerġenza iżda l-għaddas standby wettaq CPR sakemm Yarwood seta’ jittieħed l-isptar, fejn aktar tard miet minħabba ħsara fil-moħħ li seħħet mill-ipoksja.

L-apprendisti sħabu iktar tard ammettew li biex jiffrankaw il-gass u jtejbu t-tul tal-għaddas tagħhom kienu jaqilbu r-rebreathers tagħhom bejn il-modi nitrox u ossiġnu. Din il-proċedura mhux awtorizzata kienet tinvolvi l-għeluq tal-bubble-diffuser u l-kontropulmun jitħalla jimla, bl-għaddas jieħu n-nifs mill- borża filwaqt li tipprova ma tattivax il-valv tad-domanda tal-ossiġnu qabel ma taqleb lura.

Yarwood kien mar aktar billi tefa ċ-ċilindru ta 'l-ossiġnu tiegħu biex jevita li jxrob il-valv - u kien mitfi meta nstab.

L-istudenti qalu li kienu użaw il-"gass-switch trick" fit-tieni dive tal-ġurnata, u għelbu r-rekords ta 'tul ta' żmien preċedenti tagħhom, għalkemm Yarwood u oħrajn kienu rrappurtaw li jħossuhom sturduti u ma jifilħux bħala riżultat.

Iżda Yarwood, li kellu l-inqas ħinijiet ta’ għadsa fuq il-korsa u kien qed jissielet ma’ xi attivitajiet kardjovaskulari, intqal li ħassu taħt pressjoni partikolari biex itejjeb ir-reżistenza tiegħu taħt l-ilma. L-istudenti dehru li ma kinux konxji tar-riskju għoli u aktar imħassba li jinqabdu.

Espert mediku qal li Yarwood kien "fuq triq f'direzzjoni waħda għal telf tas-sensi iposiku" fi żmien 5-10 minuti u li l-prattika tal-bdil tal-gass kienet "straordinarjament perikoluża".

Yarwood kien ingħaqad mal-flotta fl-2013 u kien ingħata tliet midalji għal xogħol barra minn xtutna u kondotta tajba. Huwa kien deskritt bħala misjuq ħafna, tajjeb u b'muskoli qawwi - li seta' żied id-domanda tal-ġisem tiegħu għall-ossiġnu meta jogħdos. Instab ukoll li ma kellux iċ-ċertifikati ta’ kompetenza meħtieġa għall-għadis li kien qed jagħmel dakinhar tal-inċident.

Wara s-sentenza, il-kap tan-Navy, il-Kontra Ammirall David Proctor skuża ruħu mal-familja u l-ħbieb ta’ Yarwood. “It-telfa ta’ baħri taħt taħriġ qatt mhu aċċettabbli,” qal, “Xejn li nista’ nagħmel mhu se jġib lura lil Zach, imma li nista’ nagħmel hu li nimpenja ruħi li npoġġi l-affarijiet issa u fil-futur.”

Qal li l-NZDF naqset milli ssegwi l-proċeduri tagħha stess. "L-ambjent tagħna huwa intrinsikament perikoluż, u rridu noqogħdu attenti għal dawk in-nies meta jkunu għeja, u ma għamilniex dan," huwa qal, u żied li l-kultura għandha tkun iffukata aktar fuq "professjonalità, umiltà u kisba tal-missjoni".

Ir-rapport tal-qorti ta 'inkjesta kien innota nuqqas ta' governanza, kultura ffukata wisq fuq il-ħila fiżika, sistemi fqir ta 'valutazzjoni tar-riskju u ta' ġestjoni tal-għeja, u konfużjoni madwar struzzjonijiet u politika tal-għads fl-iskola tal-għads navali. Hija kienet għamlet sensiela ta' rakkomandazzjonijiet meqjusa meħtieġa biex ibiddel l-għaddas taħriġ bogħod minn attitudnijiet ta’ “l-iskola l-qadima”.

L-istudenti kienu ilhom jogħdos għal 390 minuta dakinhar li Yarwood miet - il-massimu għall-għadis b'rebreather tan-nitrox minn dak iż-żmien ġie mnaqqas għal 300min.

Fir-Renju Unit, l-Eżekuttiv tas-Saħħa u s-Sigurtà reċentement iċċensura lill-Ministeru tad-Difiża fuq żewġ mwiet ta’ għaddasa militari.